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Sie sind sich noch nicht sicher,
wem Sie Ihre Absicherung im Krankheitsfall anvertrauen wollen?
Der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) mit ihrer weitestgehend einheitlichen Grundabsicherung oder einer privaten Kranken-versicherung, bei der Sie sich nach Ihren individuellen Wünschen und Bedürfnissen versichern können.
Um sich mit einem guten Gefühl entscheiden zu können, benötigen Sie ebenso ausführliche Informationen darüber, ob und in welchem Umfang sich die Leistungen der GKV in den letzten Jahren geändert haben, und womit Sie zukünftig rechnen können bzw. müssen.
Reformen im Gesundheitssystem – Ständiger Leistungsrückgang
Im Zuge der Reformen der letzten Jahre wurde das Leistungspaket der GKV immer weiter reduziert. Die Leistungen gehen immer mehr auf eine Basisversorgung zurück.
Der private Krankenversicherer hingegen garantiert die im Versicherungsvertrag vereinbarten Leistungen für die gesamte Dauer der Versicherung. Diese Leistungsgarantie ist gesetzlich verankert. Es gilt das Prinzip der dauernden Erfüllbarkeit des vertraglich verein-barten Versicherungsschutzes.
Die folgende Aufstellung zeigt, welche Leistungsbereiche der GKV im Wesentlichen von den Reformen der letzten Jahre betroffen waren. hier habe ich Ihnen auchwichtige Informationen für Ihre Entscheidungsfindung zusammengestellt.
Ich berate Sie gerne individuell und anbieterunabhängig. Setzen Sie sich mit mir in Verbindung.
Als unabhängiger Makler nehme ich mir gerne Zeit für Sie:
Dipl.-Kfm. Peter Weldner
Nordstr. 56E, 40724 Hilden
Tel.: 02103-259950
E-Mail: peter.weldner@finumfinanzhaus.de
Reformen GKV (1989 – 2004 …)
1989 Gesundheitsreformgesetz • „Negativliste“ für Medikamente. • Einführung von Festbeträgen für Arznei- und Hilfsmittel. • Höchstbeträge für die Erstattung von GKV-Leistungen. • Höhere Rezeptgebühren. • Einführung der Zuzahlungen im zahnärztlichen Bereich. • Einführung der Bonusregelung beim Zahnarzt.
1993 Gesundheitsstrukturgesetz • Einführung der Budgetierung (bis 1995/96). • Erhöhung der Zuzahlungen für Arzneimittel.
1996 Beitragsentlastungsgesetz • Streichung des Zuschusses zum Zahnersatz für Versicherte, die nach dem 31. Dezember 1978 geboren sind (galt bis 1998). • Herausnahme der Leistungen für Implantate, Inlays und Funktionsdiagnostik. • Keine Erstattung mehr für Brillengestelle. • Erhöhung der Zuzahlung für Arzneimittel. • Leistungskürzungen und Erhöhung der Zuzahlung bei stationären Kuren. • Absenkung des Krankengeldes von 80% auf 70% des Bruttoarbeitsentgeltes.
1997 Beitragsentlastungsgesetz • Erhöhung der Zuzahlungen für Arznei- und Hilfsmittel. • Erhöhung der Eigenbeteiligung bei Fahrtkosten. • Erhöhung des Eigenanteils je Krankenhaustag. • Abschaffung der prozentualen Zuschüsse zum Zahnersatz (nur noch Festzuschüsse). • Krankenhaus-Notopfer.
1999 GKV-Solidaritätsstärkungsgesetz • Wiedereinführung der Budgets für Arzthonorare, Krankenhäuser, Arznei- und Heilmittel. • Abschaffung der Möglichkeit für Pflichtmitglieder, anstelle von Sachleistungen die Kostenerstattung zu wählen.
2000 GKV-Gesundheitsreformgesetz • Budgetverschärfung für Arzthonorare, Arzneien und Krankenhäuser. • Regreß der Ärzte bei Überschreitung des Arznei- und Heilmittelbudgets.
2003 Beitragssatzsicherungsgesetz • Kürzung des Sterbegeldes um 50%. • Weitere Rationierung: Verschärfung der Budgets für Arzthonorare und Krankenhäuser.
2004 GKV-Modernisierungsgesetz • Einführung einer Praxisgebühr von 10 EUR im Quartal sowie einer Gebühr für Facharztbesuche ohne Überweisung von 10 EUR. • Erhöhung der bisherigen Zuzahlungen z.B. für Arzneimittel. • Streichung von Leistungen wie z.B. für Brillen und Fahrtkosten. • Ab 01. 01.05: Einführung von befundorientierten Festzuschüssen beim Zahnersatz. • Ab 01. 07.05: Zusätzlicher Sonderbeitrag von 0,9% der beitragspflichtigen Einkünfte (ohne Arbeitgeberzuschuß).
2006 Weitere Reformen sind bereits beschlossene Sache!
Beitrag, Finanzierung & Demographie
Beitrag
GKV:Einkommensabhängig; prozentual nach dem Bruttoeinkommen bis zur Beitragsbemessungsgrenze KVPKV:Risikogerecht nach Eintrittsalter, Geschlecht, Gesundheitszustand, Tarifwahl, Beruf
Finanzierungsprinzip
GKV: Umlageverfahren
PKV: Anwartschafts- oder Kapitaldeckungsverfahren
Demographische Entwicklung
GKV: Stark abhängig, da sozialer Ausgleich zwischen Jung und Alt
PKV: Kaum abhängig, da durch die Bildung von Altersrückstellungen für das altersbedingte höhere Risiko vorgesorgt wird
Erstattungsprinzip & Aufsicht
Erstattungsprinzip
GKV; Grundsätzlich Sachleistungsprinzip
PKV: Kostenerstattungsprinzip
Aufsichtsbehörde
G KV: Bundesversicherungsamt (nachgeordnete Stelle des Bundesministerium für Gesundheit u. Soziale Sicherung)
PKV: Bundesanstalt für Finanzdienst-leistungsaufsicht, BaFin (nach-geordnete Stelle des Bundesfinanz-ministeriums)
Rechtliche Grundlagen
Rechtliche Grundlagen
GKV:
Reichsversicherungsordnung (RVO)
Sozialgesetzbuch( SGB)
Satzung der jeweiligen Krankenkasse
Rechtsprechungsrecht
PKV:
EU-Richtlinien (Transformation ins deutsche Recht notwendig)
Handelsgesetzbuch (HGB)
Bürgerliches Gesetzbuch (BGB)
Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG)
Versicherungsvertragsgesetz (VVG)
Allg. Versicherungsbedingungen (AVB)
Tarifbedingungen (TB)
Spezielle Vereinbarungen, Klauseln (z. B. Risikozuschläge)
Rechtsprechungsrecht
Freie Arztwahl, Heil- und Hilfsmittel
Freie Arztwahl
GKV: Wahl unter den Vertragsärzten (Haus- und Fachärzte)
PKV: Freie wahl unter allen niedergelassenen Ärzten
Praxisgebühr
Ja; 10€ im Quartal
Nein
Heilmittel
GKV:10% Eigenanteil zzgl. 10€ je Verordnung
PKV:100% Erstattung
Hilfsmittel
GKV:10% Eigenanteil mind 5€ max 10€ je Hilfsmittel, z. B. Rollstühle, Hörgeräte
PKV:100% gem. Hilfsmittelkatalog
Sehhilfen
Brillengestell
GKV:Keine Leistung für SehhilfenAusnahme: Kinder u. Jugendliche bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres und schwer sehbeeinträchtigte Menschen
PKVJa, Höhe nach Tarif
Brillengläser
PKV:Ja, Höhe nach Tarif
Tönung
PKV:Ja, Höhe nach Tarif
Entspiegelung
Ja, Höhe nach Tarif
Kontaktlinsen
PKV:Ja, Höhe nach Tarif
Leistungsvoraussetzung
PKV:Medizinisc he Notwendigkeit
Medizinisch notwendige Arzneimittel
Wirkstoff Medikament
KVÄrzte verschreiben nur Wirkstoffe, Apotheker sucht Medikament aus
PKV:Wirkstoffe und Medikamente, die für eine gezielte Behandlung geeignet sind
Gebühren
GKV:10% Zuzahlung, mind 5€, max 10€
PKV:
Keine
Menge
Eingeschränkte Verschreibungsmöglichkeit
PKV:100% Erstattung Bei medizinischer Notwendigkeit freie Verschreibungsmöglichkeit
Vorsorgeuntersuchu ngen & Heilpraktiker
Ambulante Vorsorgeunter-suchungen
GKV:Kinder: U1 bis U9 Erwachsene: 1x jährlich b. Männern ab Alter 45, bei Frauen ab Alter 20 Check-Up: ab Alter 35 alle 2 Jahre, nur kleines Blutbild
PKV:Nach gesetzlich vorgeschriebenem Programm ohne Alters- und Diagnosebeschränkungen Check-Up: abhängig vom Unternehmen
Heilpraktiker
GKV:Nein, nicht im Pflichtkatalog enthalten
PKV:Je nach Tarif bis 100% Erstattung
Stationärer Aufenthalt
Freie Wahl des Krankenhauses
GKV:Nein: Einweisung durch Hausarzt/Facharzt in eines der beiden nächstgelegenen Kassenvertragskrankenhäuser
PKV:Ja: Freie Krankenhauswahl (z. B. Spezialkrankenhaus)
Freie Wahl der Unterbringung
GKV:Nein: Unterbringung in der Allgemeinen Pflegeklasse (i. d. R. 3-4Bett-Zimmer)
PKV:Erstattung der Kosten für eine Unterbringung im Ein-/Zweibettzimmer (sofern der Tarif das vorsieht)
Stationäre Heilbehandlung
Freie Arztwahl
GKV:Nein: diensthabender Arzt ist zuständig (Assistenz-, Stations-, Ober-, Chefarzt); dadurch wechselnde ärztliche Betreuung
PKV:Ja, i. d. R. Behandlung durch den Chefarzt (Ausnahme: Standard-, Basis- und Einsteigertarife
Zuzahlungen
Ja: 10€ pro Tag Zuzahlung für die ersten 28 Tage pro Jahr
Nein
Zahnbehandlungen und Zahnersatz
Zahnbehandlung
GKV:Ja: 100% Erstattung auf Normalausführung (keine Erstattung besonderer Füllmaterialien, z. B. Gold)
PKV:Ja: i. de. R. 100% Erstattung. Gilt auch für höherwertige Materialien bei Füllungen, z. B. Inlays (je nach Tarif)
Zahnersatz
GKV:Ja: befundorientierter Festzuschuss
PKV:Ja: je nach Tarif 60-80% Erstattung auch für höherwertige Materialien
Kieferorthopädie
Kieferorthopäd ie
GKV:Kostenerstattung nur bei besonders schweren Kieferanomalien; Bei Kindern während der Behandlung zunächst 80% Kostenerstattung bzw. ab dem 2. Kind 90%; den Restbetrag bei Abschluss der Behandlung
PKV:Bis zu 80% Erstattung bei medizinischer Notwendigkeit. Auch für Erwachsene.
Auslandsreisekrankenversicherung
Ärztliche Behandlung
GKV:Leistungsanspruch bei einem vorübergehenden Auslandsaufenthalt nur in Ländern des europäischen Wirt-schaftsraums sowie in Ländern, mit de-nen ein Sozialversicherungsabkommen besteht
PKV:Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf die Heilbehandlung in Europa sowie im ersten Monat eines vorübergehenden Aufenthalts auf das außereuropäische Ausland
Rücktransport
Keine Erstattung
I.d.R. Erstattung der Mehrkosten bei medizinischer Notwendigkeit
Überführung/ Bestattung
GKV:Keine Erstattung
PKV:I.d.R. Erstattung der Mehrkosten bis zu 10.000€
Kurleistungen
Ambulante Bade-kur/Kururlaub
GKV:Erstattung der Aufwendungen für ärztliche Leistungen, Arzneien, Verband- und Heilmittel (Zuzahlung wie bei Heil- und Hilfsmitteln). Zusätzlich ggf. Übernahme eines Zuschusses für Unterbringung und Verpflegung von bis zu 13€ täglich für bis zu 3 Wochen
PKV:Nein, außer der Tarif sieht ausdrücklich eine andere Leistung vor.
Stationäre Kur/ Vorsorge
GKV:Erstattung der Kosten bis auf eine Zuzahlung von 10€ täglich, die vom Versicherten zu zahlen ist. Die ambulante Kur kann frühestens alle drei Jahre, die stationäre Kur frühestens alle 4 Jahre gewährt werden.
PKV:Nein, außer der Tarif sieht ausdrücklich eine andere Leistung vor.
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